ＦＡＸ：０４３－３０９－８６８２
（お手数ですがこちらをプリントアウトし必要事項をご記入のうえＦＡＸにてお申込みください。）
●ご希望日時 平成 年 月 日（～ 日） am・pm 時 分～
●作業区分（ご希望の作業種類を丸で囲んでください。）
現地調査 ・ 一般木製品キズ補修 ・ シート貼り補修 ・ 単板貼り補修 ・ 木塗装補修 ・サッシ補修
●補修内容（補修する部材、キズの場所、大きさ、数量、色、等わかる範囲で詳細にご記入ください。）
※ 「どの部材の」・「どこが」・「どうなっているので」・「どうしたい」
●現場状況（補修する現地の情報を〇で囲んでください。）
●駐車スペース（ 有り ・ 無し ） ●朝礼（ 有り ・ 無し ） ●新規入場手続き（ 有り ・ 無し ）
●保護具等（ ヘルメット ・ 安全帯 ・ 安全靴 ・ 長袖 ・ 上履き ・ スリッパ ・ 全必要無し ）
●立会い（ 依頼者 ・ 元請 ・ 他業者 ・ 入居者 ・ 無し ）
●電源（ 外部仮設電源 ・ 戸内本設電源有り ・ 戸内本設電源無し ・ 外部戸内共電源無し ）
●鍵の場所（ ）
●ご依頼情報
（現場住所連絡先と請求先の住所連絡先をご記入ください。現場と請求先が同じ場合はどちらかを記入。）
＜現場住所＞（〒 ）
（ＴＥＬ： ＦＡＸ： 携帯： ： 様）
＜ご請求先＞（〒 ）
（ＴＥＬ： ＦＡＸ： 携帯： ： 様）
＜お支払方法＞ ※ 当日現金（個人様依頼は当日現金のみ）
※ 月締め払い（毎月 日締め、当月・翌月・翌々月 日払い）
●規約のご確認とご依頼のサイン
貴社の規約を全て確認し承諾のうえ、補修作業を依頼します。
平成 年 月 日 印